健康知識

易被忽略的兒科常見體征正確表達

來源: 作者: 2021-09-22 0
前囟閉合時間、牙齒發育、肋骨外翻等“小問題”似乎不能引起我們臨床醫生的重視,但在醫學發展日新月異的今天,年輕一代的家長更加注重寶寶的生長發育,門診也會經常得到類似的咨詢

1前囟:

  前囟閉合年齡:關于前囟發育的報道甚少,教材資料基本沿用國外早期兒科學著作的數據。如1945年第4版《Mitchell-Nelson兒科學》描述“前囟多在12月齡閉合,18月齡完全閉合”,但1936年Holt主編的10版《嬰幼兒疾病》一書則描述前囟“14~22月齡閉合”。近30余年有不少研究更新了早期對前囟閉合年齡的觀察(表1)。然而,我國各版兒科參考書與教科書描述仍然與國外資料和臨床實際情況有較大差異。如《實用兒科學》(第1版再版修正)、第1、2版與第5~7版《兒科學》以及第1版《兒童保健學》均沿用20世紀中期對前囟描述“12~18個月時閉合”。第8、9版《兒科學》對前囟的描述略有修正“前囟……,最遲于2歲閉合”。第2版《兒童保健學》、第3版《兒童保健學》與第1版《實用兒童保健學》已明確修改為“多數兒童1~1.5歲閉合,部分兒童前囟2歲閉合”,“3歲后閉合為閉合延遲”的描述,符合臨床觀察。但教材的修改并未引起臨床醫生重視?;鶎俞t生甚至醫學教育仍按前囟“最晚亦應在1.5歲關閉”判斷,原因之一,兒科前輩當年查找學術資料來源與能力有限,最初著書獲得的信息難以再更新。原因之二,后輩著書多為補充,修改不多,更少追究,有關描述延續一版又一版。以致家長“牢記”舊概念,導致不少家長為前囟關閉問題專程就診。前囟閉合年齡個體差異較大,實際上,前囟提供的最重要信息應是大小或張力的變化,單一的前囟數值并無任何臨床意義。Nelson兒科教科書已不強調描述前囟閉合年齡。綜合各國學者研究結果,正常兒童前囟最早閉合年齡為3月齡,50%的14~16月齡兒童前囟閉合,3歲后前囟未閉合為延遲閉合。


2牙齒發育:

  嬰幼兒乳牙的發育與某些疾病有關,如內分泌疾?。ㄏ忍煨约谞钕俟δ艿拖拢?、遺傳性疾?。ㄍ馀邔影l育不良),故受到兒科醫生與家長的重視。乳牙萌出年齡是兒童生長史的內容之一。兒科關注兒童乳牙的發育主要涉及乳牙萌出延遲,包括第1枚乳牙萌出年齡與20枚乳牙出齊年齡的延遲。盡管國內第1版至第7版《兒科學》與第1版《兒童保健學》均描述“生后4~10個月乳牙開始萌出,12個月尚未萌出者可視為異?!钔?.5歲出齊”。但基層醫生與家長普遍認為嬰兒10月齡未萌牙或2.5歲乳牙尚未出齊為“異?!?,需要就診。臨床上,第1枚乳牙萌出的年齡范圍較大,可以是3月齡、4月齡或8~10月齡,與家族史有關。第1枚乳牙萌出的平均年齡為6月齡,也可以是12~16月齡。2010年美國兒科學會與美國聯邦婦幼保健局共同發表的“兒童口腔健康指南”中描述嬰兒“第1 枚乳牙萌出年齡為4~15 月齡,若18月齡仍然未萌出的兒童需轉診??漆t生”。我國2017年李瑞香和胡燕報道重慶2014年1月至2016年1月2 581名0~24月齡兒童乳牙萌出年齡為2~15月齡。2019年張亞欽等報道2015年9個城市103 995名1~36月齡嬰幼兒乳牙萌出年齡為6.6(4.1~10.6)月齡。

  關于乳牙萌出延遲口腔專業判斷方法不同。20世紀70年代Rasmussen和Kotsaki建議建立人群研究計算出的每個乳牙平均萌出年齡的標準,若超過這個標準(>2 s)則為萌出延遲。而不同意見則認為延遲發育與牙根發育有關,牙根發育有“落后”或“延遲”差異。故專業定義乳牙萌出延遲基本參數有依據實際年齡與生物發育年齡2種判斷方法。實際年齡乳牙萌出延遲即乳牙萌出年齡超過平均乳牙萌出的實際年齡的判斷模式,兒科臨床多用實際年齡乳牙萌出延遲。生物發育乳牙萌出延遲判斷比較復雜,依據牙根發育進程,是進一步專業臨床評估的基礎。

  關于乳牙出齊的年齡,國外學者的研究結果顯示兒童3歲20枚乳牙出齊。2017年李瑞香和胡燕報道兒童乳牙出齊年齡為23~35月齡。2019年張亞欽等報道乳牙30~36月齡基本出齊,男童略早于女童。因此,20 枚乳牙出齊年齡現在多以3歲為界,不再用“2.5歲出齊”的概念。如2012年美國牙科學會出版的乳牙萌出圖顯示第2上乳磨牙萌出年齡為23~31 月齡,第2下乳磨牙萌出年齡為25~33月齡。近幾年出版的Nelson兒科學均描述兒童3歲20枚乳牙出齊。

  雖然“乳牙萌出”是臨床一個很小的概念,但可反映部分教材內容描述落后于臨床,隨醫學技術的發展,許多醫學認識需不斷修正。第2、3 版《兒童保健學》與第1版《實用兒童保健學》據臨床觀察與查閱權威文獻已修改為“若13月齡后仍未萌牙者為萌牙延遲”, 乳牙“約在3歲內出齊”。第8、9版《兒科學》此部分內容亦同步修改。


3肋外翻、枕禿與佝僂病有關嗎

  前幾年基層醫生診斷佝僂病多以出汗、前囟大小或閉合年齡、乳牙萌出年齡判斷,并告知家長。近年醫生與家長都把“肋外翻”作為佝僂病的體征。國內外權威文獻、指南、參考書以及教材均未有“肋外翻”的任何描述,更無定義。雖然正常6月齡左右嬰兒肋緣的確可出現略高,即“肋外翻”現象原因不清,但“肋外翻”不是肋軟骨溝(肋膈溝、郝氏溝),推測可能是嬰幼兒從臥位到坐、站位的胸廓正常發育現象。復習營養性維生素D缺乏佝僂病的發病機制可以幫助理解臨床體征與癥狀。營養性維生素D缺乏佝僂病是由于兒童體內維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂,產生的一種以骨骼病變為特征的全身慢性營養性疾病,典型的表現是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全致軟骨和骨骼畸形,成熟骨礦化不全則表現為骨質軟化癥”。關鍵詞是“維生素D缺乏”“全身”“生長著的長骨干骺端”。因此,臨床診斷營養性維生素D缺乏佝僂病與其他營養性疾病的診斷一樣,應首先考慮有無發生的高危因素。全身慢性即全身長骨干骺端都有不同程度的骨樣組織堆積的病理改變,換句話說,有肋串珠就有手足“鐲”,因為都是長骨?,F代醫學的發展使臨床醫生對疾病本質的認識逐漸全面,過去教材描述的有些體征已不再是佝僂病特有,如下肢彎曲(“O型腿”“X型腿”)可以是正常兒童下肢的發育過程的一個現象?!胺斤B”“雞胸”沒有單獨的診斷意義,況且臨床醫生對這些非特異臨床表現有一定主觀性。目前公認的維生素D缺乏性佝僂病診斷與鑒別診斷的金標準仍然是血生化指標、長骨X線片。

  同樣,“枕禿”亦不再用于描述佝僂病的體征。枕禿的形成是嬰兒毛發發育的特征性改變。出生時胎兒頭部毛發有連續2輪的生長過程都從前額到枕部,即胎兒毛囊發育具有程序性。第1輪胎毛于胎齡16~22周生長,在近足月時(胎齡7~8月)開始脫落,第2輪短暫的胎毛生長。3~4月齡時2輪毛發同步進入休止期并脫落,2輪胎毛脫落的時間差在枕部形成一個明顯的禿發區域,被稱為嬰兒枕禿。


寄語:前囟閉合時間、牙齒發育、肋骨外翻等“小問題”似乎不能引起我們臨床醫生的重視,但在醫學發展日新月異的今天,年輕一代的家長更加注重寶寶的生長發育,門診也會經常得到類似的咨詢,通過以上對于既往“老概念”的更新可以更加幫助我們從容應對家長的關切,避免不必要的恐慌以及過度檢查、治療。


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